גורמים:

הגורמים המרכזיים לפגיעה בשרוול המסובב הם דלקות, שינויים ניווניים וחבלות.
יש להדגיש כי קרעים בגידי השרוול המסובב יכולים להיגרם באופן הדרגתי, בעיקר החל מהעשור החמישי לחיים ואילך בגלל הסיבות הנ״ל גם ללא חבלה. חבלה ישירה לכתף, למרפק, נפילה על היד הפשוטה כמו גם תנועות חדות בגפה יכולים לגרם לקרע חריף בגידי השרוול המסובב.

תסמינים:

הסימן העיקרי במטופלים הסובלים מבעיות בשרוול המסובב הוא כאב. הכאב מלווה את המטופל 24 שעות כולל בזמן מנוחה ומוחמר בלילות, בתנועות סיבוביות וכאלו הכרוכות בהנעת הזרוע מעל לגובה השכם.
סימנים שכיחים נוספים במקרים אלו הם הגבלה בתנועה האקטיבית של הזרוע וחולשה של הגפה.

אבחנה:

אבחנת הנזק לשרוול המסובב נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא, צילום רנטגן, בדיקת אולטרסאונד של הכתף ובמידת הצורך גם בדיקתMRI שיכולים להדגים שברים, שינויים ניווניים, קרעים בגידים והערכת איכותם, שינויים גרמיים שיכולים להיות מלווים לפגיעה בגידים.

טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני במרבית המקרים של בעיות בשרוול המסובב הוא לא ניתוחי. הדבר נכון לכל מנעד הפגיעות החל מתסמונת הצביטה, דלקות ושינויים ניווניים בגידים, קרעים חלקיים, מלאים ואף קרעים מאסיביים.
יש לציין שאיחוי ספונטני של הקרע לא אפשרי בטיפול לא ניתוחי אך הגוף האנושי יודע לפצות על נזקים הדרגתיים ובחלק גדול מהמקרים הטיפול הלא ניתוחי יכול להביא לחזרה לתפקוד מלא ללא מגבלה. החיסרון של טיפול לא ניתוחי הוא הגדילה ההדרגתית של הקרע שנצפתה במחקרים שונים והפגיעה באיכות השריר שמחמירה עם הזמן.
יוצאי הדופן הם קרעים לאחר חבלה או תנועה חדה עליהם הגוף מתקשה לפצות ויש חשיבות גבוהה לתיקונם המהיר בכדי להפחית את הסיכון לקרעים חוזרים ופגיעה לא הפיכה בתפקוד. במקרים של קרע לאחר חבלה יש חשיבות להתייעץ בדחיפות עם מומחה לניתוחי כתף בכדי להבין את מכלול השיקולים ולהגיע להחלטה נכונה.

טיפול תרופתי:

משככי כאבים , נוגדי דלקת לא סטרואידליים , טיפול פיזיוטרפי, הידרוטרפי ותרגול עצמי לחיזוק מייצבי השכמות, שרירי עמ״ש גבי, מסובבים פנימיים וחיצוניים, דפרסורים של הכתף ושריר הדלתויד הקדמי.
זריקות סטרואידים, טיפולים משלימים כגון דיקור סיני ויבש, טווינא ושיאצו, כירופרקטיקה ואוסטאופטיה וכו’…

טיפול ניתוחי וטיפולים מחליפי ניתוח:

טיפול ביולוגי
הטיפול הביולוגי מנצל את יכולת הריפוי הטבעית של הגוף , במהלך הטיפול מופק נסיוב עשיר בטסיות (PRP) מדם המטופל. הטסיות עשירות בגורמי גדילה המסייעים בהפחתת המרכיב הדלקתי והנזקים הנלווים לקרע הגיד וריכוזם הגבוה ב PRP מאפשר ניצול יעיל של יכולת זו של הגוף. מטרת הטיפול היא לנסות להפחית את הכאב ולשפר את התפקוד לטווח ארוך ללא ניתוח. יש לציין שמטרת הטיפול אינה איחוי הגיד הקרוע אלא לאפשר חזרה לתפקוד ללא כאב בנוכחות הקרע.

טיפול זה מומלץ במקרים בהם כאב בכתף משולב עם:

• דלקות בגידי הכתף וברקמות הרכות שסביבם.
• קרעים ניווניים או כרוניים.
• קרעים חלקיים לאחר חבלה טרייה.
• קרעים שאינם ניתנים לתיקון.

שלבי הטיפול הביולוגי:

• בשלב הראשון נלקח דם מהמטופל ומועבר למבחנה עם מסנן יחודי. מבחנה זו מוכנסת לצטריפוגה.
• בזכות המסנן הייחודי בזמן הפעלת הצנטריפוגה מופרד מהדם נסיוב עשיר בטסיות PRP.
• בשלב השלישי מזהה הרופא את הגיד הפגוע ומזריק לאזור את הנסיוב עשיר הטסיות, ה PRP. במקרים רבים יש לחזור על הפעולה של הזרקת ה PRP פעמים נוספות בכדי למקסם את השפעת הטיפול.

במחקרים שונים נמצא כי הליך זה יכול לשפר משמעותית את הכאב ותפקוד הגפה.

השתלת בלון נספג לטיפול בקרעים בשרוול המסובב

השתלת בלון נספג לטיפול בקרעים בשרוול המסובב
מטרת השתלת הבלון הנספג היא לאפשר הפעלת הזרוע והפחתת הכאב לטווח ארוך במקרים בהם הקרע בגידי הכתף אינו ניתן לתיקון. השתלת בלון נספג, במקרים המתאימים מאפשרת חינוך מחדש של השרירים שנותרו באזור לפצות על הגידים הקרועים. טיפול זה מאפשר שיפור מהיר בכאב ובתפקוד שבמרבית המקרים נמשך שנים ארוכות.
טיפול השתלת בלון נספג מומלץ במקרים בהם:
הקרע בגידים אינו ניתן לתיקון בגלל גודלו ואיכות השריר המחובר אליו.
עדיין לא הופיעו שינויים ניווניים בעצמות.
טווח התנועה הפאסיבי של הזרוע טוב.

שלבי הניתוח הארטרוסקופי:

• סקירה של הנזק על ידי מצלמה זעירה.
• כריתה רקמה מודלקת, שיוף זיזי עצם בולטים.
• שולי הגידים הקרועים עוברים הטרייה וגיד הדו ראשי במידה ולא נקרע, מנותק בכדי להפחית את הכאב בעתיד.
• מושתל בלון נספג בגודל המתאים למטופל.

לאחר הניתוח:
השיקום לאחר ניתוח להשתלת הבלון הנספג מהיר יחסית לניתוחי כתף אחרים. מדובר בהליך כירורגי קצר שלאחריו מופעלת הזרוע באופן מיידי בשונה ממקרים בהם מתוקן הגיד. יש חשיבות עליונה להפעלה וחיזוק השרירים לאחר הניתוח ובעיקר החלק הקדמי של שרירי הדלתויד על פי תדרוך מפורט שיינתן על ידי המנתח וילווה על ידי פיזיוטרפיסט. לאחר הניתוח צפוי שיפור מהיר בכאב ובטווחי התנועה. כ 6-12 שבועות לאחר הניתוח הבלון מאבד נפחו אז יש החמרה זמנית אך במרבית המקרים מופיע לאחר מכן שיפור הדרגתי שמאפשר המשך הפעלת הזרוע וירידה בכאב גם לאחר איבוד הנפח.

החלפת כתף הפוכה

התפקוד התקין של הכתף האנושית תלוי בשרוול המסוב, במקרים של כאבים ומגבלה בהנעת הכתף המלווה בנזק לשרוול המסובב שאינו הפיך ו/או שינויים ניווניים עם עיוות גרמי יש צורך בשינוי מבנה הכתף לשם שיפור התפקוד והורדת הכאב. הפתרון במקרים אלו הוא החלפת כתף הפוכה בה את ראש עצם הזרוע הקמור מחליף משתל קעור, ואת הגלנויד מחליף משטח מפרקי קמור. מבנה הפוך זה מאפשר שימוש בזרוע למרות הנזקים המבניים בכתף דבר שאינו אפשרי במידה זהה בהחלפת כתף רגילה. לאור השכיחות העולה של ניתוחים אלו וירידת גיל המנותחים פותחו משתלים שנועדו לשמר את העצם ככל הניתן.

טיפול זה מומלץ במקרים בהם:

• הקרע בגידים אינו ניתן לתיקון ומלווה בשינויים ניווניים בעצמות.
• שברים מורכבים בגיל המבוגר.
• איחוי לקוי של שברים.
• כשל של ניתוחים קודמים, פריקות כרוניות וגידולים.
• שינויים ניווניים עם עיוות גרמי גם ללא קרע.

לאחר הניתוח:
השיקום לאחר ניתוח להחלפת כתף ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 4-6 חודשים לאחר הניתוח.
השחרור מבית החולים מתבצע לרוב יום-יומיים לאחר הניתוח.

• כאב: ניתוחים אלו מאופיינים בכאב עז וממושך שהנו חלק מהליך החלמת הגידים. טרם הניתוח יש להצטייד במשככי כאבים על פי פרוטוקול שיינתן על ידי הרופא המנתח.
• קבוע: יש צורך להצטייד במקבע כתף על פי מרשם שיינתן על ידי המנתח.
• טיפול פיזיוטרפי: טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח ויש לתאם תור לפיזיוטרפיסט מנוסה בטיפול בבעיות הכתף מבעוד מועד. במהלך הטיפול יש לדבוק בהמלצות הרופא המנתח. חריגה מהמלצות אלו יכולה להביא לפגיעה בתוצאות הניתוח.

תיקון ארטרוסקופי בשרוול המסובב עם עוגנים

הטיפול הניתוחי מומלץ במקרים בהם:

• התסמינים נמשכים לאחר 6-12 חודשים של טיפול לא ניתוחי
• הקרע גדול (מעל ל 3 ס״מ)
• הקרע גדל עם הזמן
• הקרע נגרם על ידי חבלה או תנועה חדה

מרבית הקרעים בשרוול המסובב ניתנים לתיקון ורוב ככל התיקונים נעשים בצורה זעיר פולשנית דרך חתכים זעירים באורך מספר מילימטרים כל אחד שהחליפה את הניתוחים הפתוחים שהיו נהוגים בעבר.
בשיטה זו, מצלמה המצוידת בסיב אופטי זעיר מוחדרת לכתף ומאפשרת צפייה במבנים השונים של המפרק על מסך. מכשירים ייעודיים מוחדרים דרך חתכים זעירים נוספים ומאפשרים טיפול ותיקון הבעיות שנצפו.

שלבי הניתוח הארטרוסקופי:

• סקירה של הנזק על ידי מצלמה זעירה.
• כריתה רקמה מודלקת, שיוף זיזי עצם בולטים, הטרייה וניוד הגידים הקרועים.
• אזור אחז הגידים לעצם ההומרוס המקורבת עובר ניקוי והכנה.
• הגידים מעוגנים מחדש לעצם ע״י עוגנים ייעודיים.

לאחר הניתוח:

השיקום לאחר ניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 4-6 חודשים לאחר הניתוח.השחרור מבית החולים מתבצע לרוב ביום הניתוח או ביום שלאחריו.

• כאב: ניתוחים אלו מאופיינים בכאב עז וממושך שהנו חלק מהליך החלמת הגידים. טרם הניתוח יש להצטייד במשככי כאבים על פי רשימה שתנתן על ידי הרופא המנתח.
• קבוע: יש צורך להצטייד במקבע כתף על פי מרשם שיינתן על ידי הרופא המנתח.
• טיפול פיזיוטרפי: טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח ויש לתאם תור לפיזיוטרפיסט מנוסה בטיפול בבעיות הכתף מבעוד מועד. במהלך הטיפול יש לדבוק בהמלצות הרופא המנתח. חריגה מהמלצות אלו יכולה להביא לקרע חוזר בגידים.

גורמים:

הגורם למחלה אינו ידוע והיא מתאפיינת בעיבוי והתכווצות מעטפת הרקמה הרכה של מפרק הכתף הנקראת קופסית (capsule), בעיקר בחלקה הקדמי.

תסמינים:

• השלב הראשון של המחלה מתאפיין בכאב בלבד.
• בשלב השני שנקרא שלב הקפיאה, מופיעה הגבלה הדרגתית בטווחי התנועה האקטיביים והפאסיביים.
• בשלב השלישי, שהוא הארוך ביותר, ישנו קיפאון המתבטא בהגבלה ניכרת וקבועה בטווחי התנועה.
• השלב הרביעי, שלב ההפשרה, מתאפיין בשיפור הדרגתי בטווחי התנועה.

ההפשרה מתרחשת לרוב תוך כשנתיים מתחילת הכאב אך בחלק מהמקרים נמצאו כאב ומגבלה ממושכים יותר לעתים גם עד 7 שנים ויותר.

אבחנה:

אבחנת המחלה נעשית על ידי ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא.
בדיקות ההדמיה כגון צילום רנטגן, אולטרסאונד ו MRI של הכתף מבוצעות לשלילת גורמים אחרים להגבלת התנועה. בבדיקת ה MRI יכולה להדגים את הקופסית המעובה ואת נפחה המופחת האופייניים למחלה.

טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני ברוב המקרים של כתף קפואה הוא לא ניתוחי.
אפשרויות הטיפול הלא ניתוחי:

• מנוחה: הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב, מאמצים ובעיקר תנועות הכרוכות בהרמת הזרוע מעל לגובה השכם.
• טיפול תרופתי והזרקות סטרואידאליות.

טיפולים ניתוחיים:

מניפולציה של הכתף בהרדמה
מניפולציה של הכתף המבוצעת בהרדמה כללית או אזורית בחדר הניתוח. פעולה זו גורמת לקרעים בקופסית המעובה ובסיומה אמורים להגיע לטווח מלא או קרוב לכך על שולחן הניתוחים. בסיום הפעולה מוזרק למפרק מאלחש מקומי וחומר סטרואידלי.
במחקרים שונים נמצא כי הליך זה יכול לשפר את טווחי התנועה, לקצר משמעותית את מהלך המחלה ולהחליף את הטיפול הניתוחי הארטרוסקופי המקובל הכרוך בשיקום ארוך והרדמה כללית.
סיבוכים אפשריים:

• זיהום: סיבוך נדיר ביותר בשל העובדה שמדובר בזריקה בלבד בסוף הפעולה שנעשית בצורה סטרילית בחדר יעודי.
• קשיון: בחלק מהמקרים הטיפול מביא לשיפור חלקי בלבד בטווחים.
• כאב: בחלק מהמקרים חלה החמרה בכאב לאחר הטיפול, אותה יש לאזן בטיפול תרופתי.
• עליית סוכר ולחץ דם זמנית הקשורה לטיפול ולחומר המוזרק לאחריו.
• שברים בעצמות, קרעים בגידים ופריקות: סיבוך מאוד נדיר כל עוד המניפולציה מבוצעת בצורה נכונה על פי סדר תנועות מסוים.

סקירה ארטרוסקופית וניפוח המפרק ולאחריו מניפולציה בהרדמה:
מדובר בשילוב של שתי שיטות שמטרתו למקסם את היתרונות של שתיהן בצורה סינרגיסטית.

תסמינים:

השלב החריף לאחר פריקה קדמית מתאפיין בכאב עז ועיוות בקדמת הכתף. יש צורך לפנות לגורם רפואי זמין בהקדם האפשרי לשחזור הפריקה.
בשל הנזק האופייני לפריקות, השכיחות של פריקות חוזרות גבוהה וזו עולה ככל שגיל המטופל נמוך בזמן הפריקה הראשונה ופעילותו הפיזית גבוהה.
בנוסף לפריקות מלאות חוזרות, מטופלים רבים מדווחים על תת פריקות ותחושה שהכתף ״משוחררת״. סימנים אלו גורמים לאירועים חוזרים של כאב עז וחרדה מביצוע פעולות הכרוכות בהרמת היד מעל לגובה השכם.

אבחנה:

האבחנה של פריקת כתף בשלב החריף נעשית על ידי צילום רנגטן.
בשלב הכרוני אבחנת הנזק למייצבי הכתף נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא ובמידת הצורך בדיקת MRI לאחר הזרקת חומר ניגוד. במקרים בהם יש חשד לנזק גרמי משמעותי מבוצעת גם בדיקת CT.

במקרים בהם הנזק לעצם ההומרוס משמעותי, מוצמדת מעטפת המפרק (הקופסית – capsule) יחד עם גיד האינפרספינטוס לאזור השקע בעצם בכדי למנוע פריקות חוזרות.

במקרים בהם קיים חסר גרמי משמעותי בעצם הגלנויד או נזק קשה לרקמה הרכה, יש צורך בשיפור התמיכה הגרמית. פעולה זאת ניתנת לביצוע על ידי ניוד זיז עצם בכתף אליו מחוברים גידים latarjet procedure, שימוש בעצם מהאגן של המטופל או שימוש בעצם מתורם.

לאחר הניתוח

השיקום לאחר ניתוח לתיקון אי יציבות בכתף המסובב ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 4-6 חודשים לאחר הניתוח.

גורמים:

ניתוק הלברום העליון יכול להגרם עקב:

• נפילה על היד המושטת.
• משיכה בחזקה של היד לד’ אחיזה בזמן מעידה, נסיון אחיזת חפץ כבד.
• תנועה חדה מעל לגובה השכם בזמן פריקת כתף.
• תנועות חוזרות של היד מעל לגובה השכם לד’ בענפי ספורט הכרוכים בזריקת כדור.

תסמינים:

• כאב עז הנמשך למספר דקות לאחר הפעלת הזרוע מעל לגובה השכם.
• תחושת נעילה, קליקים, חריקות בזמן הפעלת הזרוע.
• כאב המופיע בתנועות מעל לגובה השכם.
• הרגשה שהכתף יוצאת מהמקום וחוזרת.
• חולשה.

אבחנה:

האבחנה של ניתוק הלברום העליון SLAP נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא ומאוששת עלי ידי בדיקת MRI לאחר הזרקת חומר ניגוד. נזק זה אינו ניתן לאבחנה על ידי צילום רנטגן וברוב המקרים גם לא על ידי בדיקת אולטרסאונד.

טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני ברוב המקרים של נזק לאחז הלברום עליון SLAP הוא לא ניתוחי. יש לציין שאיחוי ספונטני של הנזק לא אפשרי בטיפול לא ניתוחי אך בחלק מהמקרים הטיפול הלא ניתוחי יכול להביא לחזרה לתפקוד מלא ללא מגבלה.

אפשרויות הטיפול הלא ניתוחי:

• מנוחה: הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב, מאמצים ובעיקר תנועות הכרוכות בהרמת הזרוע מעל לגובה השכם.
• טיפול תרופתי
• טיפול פיזיוטרפי
• טיפול הידרוטרפי
• תרגול עצמי

טיפול ניתוחי: